Medicina Legal PDF Imprimir Correo electrónico

APUNTES SOBRE MEDICINA LEGAL

Medicina legal (Patitó): es la disciplina médica que encuadrada en las normas jurídicas vigentes, con métodos, técnicas y procedimientos específicos, trata de dar respuesta a las cuestiones de naturaleza médica que se plantean en el ámbito del derecho.

Patología forense: estudia las cuestiones vinculadas a la muerte y comprende:

o Tanatología: incluye definición de muerte, fenómenos cadavéricos, data de la muerte, autopsia, conservación de cadáveres y legislación, diferencias de modalidad de muerte (natural, violenta, súbita infantil y del adulto, muerte fetal y del recién nacido).

o Asfixiología: es la muerte por interrupción del intercambio respiratorio

o Lesionología médica legal: se ocupa de las lesiones en el aspecto jurídico, etiopatiogénico, morfológico y evolutivo.

· Criminalística Médico Legal: trata de la aplicación de los métodos y técnicas destinados a la identificación de las personas, cadáveres, restos humanos y estudio de rastros y huellas.

· Sexología Médico Legal. Comprende las cuestiones médico legales vinculadas al sexo.

· Tocoginecología Médico Legal o Forense: comprende cuestiones ligadas al embarazo, parto, nacimiento, violación, aborto y fecundación asistida.

· Psiquiatría médico legal o psiquiatría forense:

o Aspectos civiles: comprende la internación de enfermos mentales, capacidad civil, juicio de insanía y juicio de inhabilitación.

o Aspectos penales: imputabilidad e inimputabilidad, emoción violenta, aporte a la criminología, aspecto médico legal de las toxicomanías.

· Medicina legal social: comprende varios aspectos como, aspectos legales del SIDA, violencia familiar, ablación e implantación de órganos, medicina legal del trabajo y el médico de emergencias y catástrofes.

Muerte súbita infantil

Las muertes súbitas en niños y lactantes se incluyen en las muertes sospechosas de criminalidad, en todos los casos debe realizarse autopsia completa que incluya investigaciones anatomopatológicas, bioquímicas y toxicológicas.

El médico debe explicar a la familia que la autopsia es imprescindible y recabar los datos de: edad, sexo, peso al nacer, quien fue la última persona que lo vio con vida, lugar, posición en que fue encontrado, si se intentó resucitación, tipo de alimentación y hora. Si hubo otros casos de MSI en la familia. Además debe explicar que no hay medio de prevención, forma de predecirlo, no es contagioso y no es hereditario y que ocurre rápidamente sin sufrimiento.

En la autopsia se debe descartar la muerte violenta (asfixia, intoxicación o maltrato). La autopsia puede revelar la causa de muerte ya sea violenta o natural o bien ser negativa (autopsia blanca), sin ningún signo evidente que explique el mecanismo de muerte.

Las principales causas de muerte súbita son cardíacas (malformaciones) o respiratorias (infecciones).

Muerte súbita del lactante

También llamada muerte en la cuna o muerte blanca. Se da en menores de 1 año y permanece sin explicación luego de la investigación completa del caso (aún luego de la necropsia). Se da más en varones entre los 2 a 4 meses. Es mas frecuente de noche y en meses fríos, siendo más común entre los que reciben lactancia artificial.

Los factores asociados son: prematurez, apgar bajo al nacimiento, displasia broncopulmonar, reflujo gastroesofágico, madres solteras, jóvenes, multíparas, adictas y con falta de control prenatal.

Según los hallazgos anatomopatológicos se clasifica en:

· Grupo A: muerte súbita sin anomalía patológica.

· Grupo B: muerte súbita con lesiones sugestivas pero que no explican la muerte.

· Grupo C: las lesiones podrían ser causa pero por su extensión e intensidad no parecen suficientes.

· Grupo D: la necropsia evidencia clara causa de muerte.

Muerte súbita del adulto

Es la muerte violenta e inesperada en un sujeto aparentemente sano o en un enfermo estable o que estaba mejorando.

Nota: la muerte por inhibición es la que aparece bruscamente por una exitación periférica del cuello, abdomen, zonas genitales sin que aparezcan alteraciones en la autopsia que puedan explicar la muerte. Se produce por descarga intensa parasimpática con bradicardia y paro cardíaco.

Causas de muerte súbita:

· IAM

· Arritmias

· Ruptura de aneurisma de aorta

· Stress

· TEP

· ACV

· Pancreatitis

· Ruptura de bazo

· Perforación intestinal

· Cocaína.

Toda muerte súbita es una muerte de causa dudosa por lo que se impone la autopsia médico-legal, previa denuncia policial.

La muerte del feto y del recién nacido

· Recién nacido vivo: es la expulsión o extracción completa del producto de la gestación del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embarazo, que respira o manifiesta cualquier otro signo de vida sin importar si se ligo o no el cordón umbilical.

· Recién nacido de término: es aquel cuyo embarazo duró de 38 a 42 semanas.

· Muerte o defunción fetal: es la muerte del producto de gestación antes de ser expulsado o extraído del cuerpo de la madre sin importar la duración del embarazo.

o Muerte temprana: antes de las 20 – 26 semanas.

o Muerte tardía: después de las 28 semanas.

· Muerte neonatal: es la del recién nacido hasta las 28 días de vida extrauterina (precoz hasta los 7 días y tardía de los 7 a los 28 días).

· Mortalidad perinatal: son los casos de muerte fetal y neonatal.

Causas de muerte fetal Causas de muerte del recién nacido

Naturales Hipoxia intrauterina, patología de placenta y cordón, malformaciones genéticas, patología materna (HTA, DBT, Rh, infecciones). Naturales Membrana hialina, displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, hipoxias, aspiración de líquido amniótico y meconio, discrasias.

violentas Traumática y tóxica Violenta o criminal Contusiones craneales, fracturas múltiples, asfixia, lesiones por arma blanca, por calor, por tóxicos y por omisión de cuidados.

Pruebas de vida del recién nacido (dosimasias)

Son las pruebas efectuadas para ver si el recién nacido vivía al momento del nacimiento. Las pruebas más importantes son las que determinan si hubo o no respiración.

· Docimasia radiográfica de Bordas: en el recién nacido muerto las playas pulmonares se ven opacas debido a que no ingresó aire.

· Docimasia hidrostálica (Galeno Rayger-Schreger): el pulmón no insuflado de un feto muerto se hunde en el agua. El del vivo flota, tiene 4 tiempos: primero se pone el block cardiopulmonar y el timo (se hunde o flota), después se colocan los pulmones solos y pasa lo mismo, a continuación se colocan varios fragmentos de ambos pulmones y se hunden, flotan o quedan a media agua. Por último los mismos fragmentos se los comprime manualmente observando si desprenden o no burbujas.

En caso de que haya flotación y burbujas la prueba es positiva o sea el feto ha respirado. Si se hunden y no hay burbujas. La prueba es negativa, el feto no ha respirado.

· Docimasia histológica: en el recién nacido muerto las luces alveolares están colapsadas.

Medicina Legal

Asfixiología

Es todo cuadro caracterizado por la detención de la función respiratoria que genera un déficit tisular de O2 (anoxia).

Hay 4 tipos de anoxia:

· Anoxia anóxica (falta de ingreso de O2).

· Anoxia anémica (defectos en la Hb ya sea en su producción o por conjugación a otros elementos diferentes del oxigeno).

· Anoxia circulatoria (producida por estasis sanguínea).

· Anoxia histotóxica o tisular (se debe a bloqueo enzimático celular por cianuro).

Tipos de asfixias

Asfixias clínicas: se da por entidades nosológicas definidas, sin intervención de tóxicos o mecanismos violentos.

Anoxias tóxicas: producidas por contacto con sustancias tóxicas.

Asfixias mecánicas: son por impedimento mecánico de la función respiratoria generalmente de causa violenta.

Clasificación etiopatogénica

A. Por acción mecánica externa

A nivel cervical --------------Ahorcadura

--------------Estrangulación-----------A lazo, Manual y Otras

A nivel de las narinas ------------Sofocación

A nivel de tórax y/o abdomen-------------------Compresión toráxica y/o abdominal

A nivel diafragmático ----------------Crucifixión

-----------------Suspensión reversa

B. Por ocupación de las vías respiratorias

Por medios sólidos ------------------Cuerpos extraños y Sepultamiento

Por medios líquidos: ------------------sumersión

Por medios gaseosos: ---------------gases inertes

C. Por ausencia de aire respirable: ---------confinamiento.

C. Por ausencia de aire respirable: ---------confinamiento.

Semiología general

Cianosis cérvico facial y toráxica: se da como consecuencia de la congestión a nivel del territorio de la vena cava superior. Tiene su máxima expresión en las compresiones toracoabdominales y en las ahorcaduras.

Congestión visceral: dada por la vasodilatación que genera la hipoxia y por la mayor fluidez sanguínea, dando aspecto pletórico a las vísceras.

Edema pulmonar: dada por la vasodilatación, incompetencia cardiaca y lesiones alvéolo-capilares hipóxicas.

Hiperfluidez hemática: se produce por la hipercapnia y aumento de la actividad fibrinolítica. Se acelera la aparición de livideces y escasa permanencia de coágulos. El período agónico es corto.

Sufusiones hemáticas petequiales: pequeñas extravasaciones hemáticas a nivel de las conjuntivas, piel de la cara y cuello, membranas serosas. Se producen por congestión vascular, aumento de la presión capilar y ruptura vascular. Se las conoce con el nombre de “manchas de Tardieu”.

Ahorcadura

Es la muerte violenta producida por un elemento constrictor que rodea el cuello y cuyo extremo se encuentra sujeto a un punto fijo actuando como elemento de tracción el propio peso del cuerpo. Los lazos utilizados son muy variados pero todos tienen nudo que puede ser fijo o corredizo. Hay diferentes modalidades de ahorcadura:

Completa: el cuerpo está totalmente suspendido sin tener ningún punto de contacto con el suelo u objeto alguno.

Incompleta: alguna parte del cuerpo toma contacto con algún punto de apoyo del entorno.

Simétrica: el nudo se encuentra en la línea media.

Asimétrica: el nudo está lateralizado.

Típica: el nudo está en la región posterior del cuello (nuca).

Atípica: el nudo puede ser submentoniano o en las regiones laterales del cuello.

Etiología médico-legal:

Suicida (es la más frecuente).

Accidental: por juegos infantiles o en la realización de maniobras autoeróticas (ocurren cuando las victimas se suspenden ya que se produce la congestión pelviana con aumento de la sensibilidad pelviana).

Homicida (linchamiento).

Judicial: utilizada en otras épocas como método de ajusticiamiento.

Hay 4 mecanismos responsables de la muerte por ahorcadura:

o Mecanismo vascular: compresión extrínseca de las estructuras vasculares cervicales. La compresión venosa genera congestión cefálica y el cierre arterial genera hipoxia de dicho territorio que lleva a la pérdida de la conciencia de la víctima.

o Mecanismo respiratorio: por efecto del lazo las estructuras del cuello ocasionan la retropulsión de la base de la lengua obturando el pasaje de la vía aérea.

o Mecanismo reflejo: impulsos inhibitorios originados por la compresión del seno carotideo.

o Mecanismo raquídeo: es necesaria la suspensión completa, con caída desde cierta altura. En este caso se genera fractura cervical con lesión bulbomedular.

Períodos clínicos:

Hipóxico: hay cefaleas, acúfenos, escotomas, parestesias en miembros inferiores. Al final de este período se produce la pérdida de la conciencia.

Convulsivo: la hipoxia creciente genera convulsiones. En este período la victima puede contusionarse contra objetos circundantes.

Final: fase última de apnea y paro cardíaco.

Lugar del hecho: se observa el tipo y mecanismo de suspensión del cadáver, elemento constrictor utilizado (el mismo debe dejarse en el cuello), muebles y objetos circundantes, elemento y vestimenta que sugieran prácticas autoeróticas.

Estudio del cadáver:

Examen externo:

Surco de compresión: es la marca que queda por el elemento compresivo. En la ahorcadura el surco es único, se ubica por encima del cartílago tiroides, tiene dirección oblicua ascendente a la posición del nudo, aquí esta interrumpido el surco. El fondo es “apergaminado”, puede haber extravasaciones, vesículas serosas. Los bordes son ligeramente sobreelevados, con aspecto equimótico escoriativo. Pueden hallarse lividecen en banda por encima del surco.

Rostro: pálido si la ahorcadura fue simétrica o congestivo si fue asimétrico.

Livideces: si es una borradura completa aparecen en los miembros, y en caso de ser incompleta aparece en las áreas de decúbito. Si se prolonga mucho la suspensión se producen extravasaciones en las zonas de livideces (púrpura hipostática).

Puede haber relajación esfinteriana, congestión peniana PIJA PARADAISIMA, y eyaculación.

Examen interno:

Se debe explorar el cráneo y luego el cuello: desgarros ligamentarios, vasculares y nerviosos (no presentes en la estrangulación). Fracturas de estructuras cartilaginosas de vía área y fracturas o luxaciones cervicales.

Histopatología: se debe buscar enfisema traumático en la histopatología pulmonar.

Radiología: sirve para el diagnóstico de las fracturas o luxaciones cervicales.

Estrangulación a lazo

Es la muerte violenta provocada por un elemento constrictor que rodea al cuello mediante la aplicación de una fuerza activa.

Lo más frecuente es que sea homicida o accidental en niños y ancianos.

Los mecanismos de producción son:

o Vascular: hay bloqueo venoso bilateral por lo que predomina el componente congestivo a nivel cefálico.

o Respiratorio: de mayor relevancia que las anteriores porque la compresión es mas baja que en las ahorcaduras.

o Reflejo.

En el lugar del hecho es importante la búsqueda de signos de violencia, elementos utilizados, etc.

Estudio del cadáver

Examen externo:

Marcada congestión del rostro.

Surco de compresión: suele ser múltiple, por debajo del cartílago tiroides, horizontal u oblicuo descendente, rodea completamente al cuello, uniforme en todo el perímetro cervical, el fondo no presenta signos de apergaminamiento y en las adyacencias hay varias lesiones contusivas.

Examen interno:

No hay lesiones en columna cervical ni desgarros vasculares, pero las lesiones osteocartilaginosas de la vía aérea son más frecuentes que en la ahorcadura.

Estudios complementarios: histopatología, radiología y toxicológicos.

Estrangulación manual

Es la muerte violenta por constricción del cuello con una o ambas manos. Constituye una modalidad homicida.

El mecanismo principal involucrado es el respiratorio. Secundariamente puede haber compromiso de la circulación y mecanismo inhibitorio reflejo por estimulación del seno carotideo.

En el lugar el hecho debe investigarse signos de violencia o lucha y evidencias de agresión sexual.

Estudio del cadáver

Examen externo:

Improntas equimóticas en la cara anterior y lateral del cuello. Estigmas ungueales (por clavar uñas sobre la piel) o excoriaciones lineales (regueros ungueales). La ausencia de lesiones sugiere la muerte por mecanismo inhibitorio.

Examen interno: las lesiones internas son iguales a la estrangulación a lazo pero de mayor magnitud. Las fracturas más frecuentes son las de hiodes y tiroides.

Sofocación

Muerte violenta provocada por obstrucción de orificios respiratorios. Puede ser homicida o accidental (posicional en ebrios, epilépticos o toxicómanos o por utilización de bolsas).

El mecanismo de muerte es la anoxia anóxica.

En el lugar del hecho se buscan signos de violencia, tóxicos, etc.

Estudio del cadáver

Buscar lesiones periorificiales, mucosa yugal (para ver si hay lesiones dentales compresivas sobre ésta). A nivel interno se detectan la signología general de las asfixias.

Compresión toráxica y/o abdominal

Es la muerte violenta provocada por compresión extrínseca del tórax o abdomen que impide la dinámica respiratoria.

Lo más frecuente es que sea accidental.

El mecanismo de muerte es la anoxia anóxica.

Estudio del cadáver

Hay marcada congestión en el rostro, cuello y tórax (máscara equimótica). Puede haber petequias en los mismos territorios. Al examen interno hay signología asfíctica, fracturas múltiples y desgarros vasculares y viscerales.

Crucifixión

La producción de la muerte se vincula a un estado de shock hipovolémico y neurogénico, asociado a un mecanismo asfíctico por agotamiento posicional de la musculatura diafragmática e intercostal.

Cuerpos extraños

Casi siempre es de etiología accidental. Se produce por mecanismos respiratorios (anoxia anóxica) y refleja.

En el estudio del cadáver se constata el hallazgo del cuerpo extraño en el interior de la vía aérea (laringe lo más frecuente).

Sepultamiento

Es la muerte violenta provocada por la ocupación de la vía aérea por u medo sólido pulvurulento o constituído por pequeñas partículas. Puede ser accidental u homicida.

El mecanismo de muerte es la anoxia anóxica.

El estudio del cadáver revela signos asficticos, lesiones traumáticas, sustancias adheridas a la piel, cantidad y características del material que ocupa la vía aérea.

Sumersión

Es la muerte violenta producida por el ingreso de un elemento líquido en las vías respiratorias.

Puede ser:

o Completa: todo el cuerpo sumergido

o Incompleta: solo la extremidad cefálica o los orificios respiratorios se encuentran cubiertos o en contacto con el medio líquido.

o Primaria: cuando la muerte sobrevine rápidamente y como consecuencia de la sumersión.

o Secundaria: cuando el sujeto es rescatado con vida y la muerte se produce en un segundo tiempo por las complicaciones sobrevinientes.

o De agua salada o dulce.

La etiología accidental es la más frecuente, pero puede ser suicida u homicida.

Fases de la sumersión:

Primera fase: inspiración profunda previa al hundimiento.

Segunda fase: apnea voluntaria para impedir el ingreso del líquido.

Tercera fase: movimientos espiratorios e inspiratorios que permiten el libre pasaje del líquido al interior de la vía aérea. Pérdida de conciencia.

Cuarta fase: movimientos respiratorios y deglutorios incoordinados y convulsiones generalizadas.

Quinta fase: paro respiratorio y anoxia respiratoria irreversible. Muerte.

La duración total de todas las fases es entre 3 y 10 minutos.

Mecanismos de muerte:

o Respiratorios: anoxia por la inundación traqueoalveolar.

o Alteraciones hidroelectrolíticas:

· en agua dulce: como es hipotónica hay entrada de líquido a los vasos, con hemodilución y hemólisis.

· En agua salada: como es hipertónica, se genera edema pulmonar y a nivel vascular hemoconcentración e hipernatremia.

o Otros mecanismos: son producidos en el agua y no por el agua como ser espasmo laringeo, paro cardíaco por inhibición, hidrocusión (diferencia de temperatura).

Lugar del hecho: se deben tener presente los datos climatológicos, características del terreno, tomar muestras del agua a diferentes niveles y si es posible en el lugar del deceso.

Tiempos de flotación:

o Primer tiempo: el cadáver se hunde en posición ventral.

o Segundo tiempo: si el cadáver se pudre, se produce gas y flota.

o Tercer tiempo: si sigue pudriéndose se vuelve a hundir ya que se expulsan los gases acumulados.

o Cuarto tiempo: a veces se forma grasa cadavérica y el cadáver vuelve a flotar.

Estudio del cadáver

Examen externo

Observar la presencia de restos de arena, petróleo, algas, etc.

Pueden encontrarse lesiones contusivas provocadas por terceros, por la caída o por predadores.

Livideces: son menos ostensibles que en otros tipos de asfixias.

Aspecto anserino: piel de gallina.

La piel en contacto con el agua primero se pone verde y después negra, en especial a nivel del rostro (cara de negro).

Maceración epidérmica y desprendimiento de piel, luego uñas y luego miembros.

Hongo de espuma externo: es espuma blanquecina rosada que sale por la nariz y la boca durante la tercer y cuarta fase de la sumersión se produce dentro de la vía aérea por la mezcla del líquido de sumersión con las secreciones nasobronquiales (hongo de espuma interna).

Examen interno

A nivel del árbol respiratorio: hongo de espuma y restos de arena petróleo algas etc.

Pulmones: si la muerte fe por espasmo laringeo o por inhibición no hay entrada de líquido, si hay una sumersión verdadera, los pulmones están aumentados de volumen, turgentes con crepitaciones abolidas y sensación táctil esponjosa.

La sangre tiene aspecto rosado y mayor fluidez (en aguas dulces).

E nivel digestivo puede haber líquido.

Vísceras y encéfalo marcado edema (sobretodo a nivel hepático).

Examen de laboratorio

Búsqueda de plancton: si se encuentra en toda la economía indica la sumersión vital, ya que solo en vida hubo circulación. Se investigan las cavidades cardíacas y la médula ósea (ya que tienen gran circulación). Si el plancton solo esta a nivel de vías respiratoria indica que el sujeto fue tirado al agua después de morir.

La negatividad del plancton no debe descartar la asfixia por sumersión si el resto de los estudios son sugestivos de esta.

Otros estudios de laboratorio son la búsqueda de contaminantes químicos presentes en agua, sangre u otros líquidos.

Asfixia por gases inertes

El gas desplaza al aire atmosférico habitual. La muerte se produce por anoxia anóxica. La autopsia demuestra signos de asfixia.

Confinamiento

Es la muerte violenta producida por agotamiento del óxigeno atmosférico en un ambiente cerrado de reducidas dimensiones.

La mayoría de los casos es accidental (derrumbes, explosiones, subtes, barquitos, submarinos, boliches sin aire acondicionado, tu casa cuando fumas mucho, el culo de una gorda sobre tu cara).

La muerte se produce por anoxia anóxica.

Al examen se aprecian signos inespecíficos de asfixia. De

Lesionología

Desde el punto de vista jurídico una lesión es “todo daño en el cuerpo o en la salud”.

Las lesiones pueden ser dolosas (quien las produce tubo intención de causarlas) o culposas (quien las causa no quiso hacerlo sin embargo pudieron haberse evitado por lo que necesariamente hubo impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia). Además merecen destacarse las lesiones autoinferidas y las accidentales.

Las lesiones según la morfología

Externas

Contusiones Apergaminamiento: es una lesión superficial de piel de color amarillento y de aspecto seco, producida por compresión capilar con destrucción de la capa córnea. Se las ve en los accidentes de transito en los que el cuerpo es arrastrado y en las lesiones por ahorcadura.

Excoriación: es la resultante de un traumatismo directo sobre la piel, hay destrucción de la epidermis sin afectar la capa basal. Se produce una costra serohemática (en el muerto no se forma esta costra).

Equimosis: hay destrucción de los vasos de la dermis con infiltración localizada pero sin solución de continuidad de la piel. Se observa una placa de color y forma que guardan relación con el tiempo y elemento productor. La lesión es de carácter vital ya que para que se produzca es necesario que haya circulación. Se puede saber la antigüedad por los cambios de coloración que experimenta: desde el comienzo al tercer día (color negruzco), del cuarto al sexto color azulado, del séptimo al catorce color verdoso para luego hacerse amarillento y desaparecer progresivamente.

Hematoma: es la acumulación de sangre en una cavidad neoformada. Si es pequeño puede reabsorberse si es muy grande puede quedar como una secuela cicatrizal fibrosa que a su vez puede calcificarse.

Lesión o herida contusa propiamente dicha: es la solución de continuidad en la piel y tejidos subyacentes que se produce cuando se vence la resistencia elástica de los tejidos. Dicha resistencia puede ser vencida de afuera a adentro por golpe o choque o de adentro a afuera por una fractura. Los bordes de la lesión son irregulares con puentes de tejido entre los mismos. Esta es la diferencia esencial con las heridas por armas cortantes. Hay infiltración hemática (característica “in vivo”), expresada como sangre y coágulos en el fondo y bordes de la herida.

Scalp: es el arrancamiento violento de los tejidos blandos del cueto cabelludo quedando al descubierto las estructuras óseas, también se lo aplica para las mismas lesiones a nivel de cara o tórax.

Arrancamiento: es la separación con violencia de diversas partes del cuerpo. Las superficies de sección son irregulares con retracción de los bordes y con intensa infiltración hemática.

Decapitación: es la separación de la cabeza del resto del cuerpo, la sección puede ser completa o incompleta, en este caso la cabeza permanece unida al cuerpo por colgajos de piel y músculos.

Descuartizamiento: es la acción de cortar segmentos del cuerpo o cadáver humano. Hay 2 variables la accidental (suicidios en las vías del tren) y criminales. Los fragmento son irregulares, las lesiones son contuso cortantes o cortantes. En general se realiza en un segundo tiempo luego de haber dado muerte por otro mecanismo.

Heridas o lesiones cortantes. Heridas o lesiones punzantes Heridas o lesiones punzo cortantes. Heridas o lesiones contusocortantes.

Internas Hematoma: es la acumulación de sangre en cavidades neoformadas observadas con frecuencia a nivel del cerebro, cerebelo, pulmones, hígado y bazo.

Derrame y hemorragia: es la acumulación de líquidos en cavidades preformadas

Laceración o desgarro: la laceración es la destrucción intraparenquimatosa de órganos como cerebro, hígado, bazo, pulmón y riñón provocado por un elemento que aplicado con violencia supera su resistencia elástica. El desgarro es la solución de continuidad de origen traumático que se ve en las vísceras, músculos, aponeurosis, meninges, vasos, etc. cuando el factor lesivo vence las resistencias elásticas de esos tejidos.

Estallido: es la destrucción traumática de las vísceras huecas.

Fractura. Es la solución de continuidad del hueso de origen traumático.

Los cuerpos y/o superficies duras producen Heridas contusas, apergaminamiento, excoriaciones, equimosis.

Las armas blancas producen Heridas incisas o cortantes, punzantes, punzocortantes y contusocortantes.

Las armas de fuego producen Lesiones contusas.

Los agentes físicos y químicos producen Quemaduras.

Lesiones por arma blanca

Arma blanca: elemento con filo o punta o ambas a la vez.

Laminados Típicos Cuchillo, puñal, navaja, bisturí, tijera, cortaplumas.

Atípicos Hacha, pala, sable, cortafierro, machete, hélice, espada, fragmentos de chapa, metal, etc.

Cilíndricos Punzón, destornillador, estilete, clavo o tornillo, aguja, astas de animales.

Tipos de lesiones por armas blancas

Lesiones cortantes

Predomina la longitud por sobre la profundidad. Se producen por presión y deslizamiento. Son de bordes regulares y limpios sin puentes de tejido entre los mismos. Los extremos son angulados denominados cola o coletas de entrada y de salida. La coleta de entrada es profunda y corta y la salida es larga y superficial y en cola de ratón.

La lesión o herida incisa en de carácter médico (herida quirúrgica) mientras que herida cortante es la de cualquier otra etiología.

Lesiones punzantes

Predomina la profundidad por sobre la extensión. Se producen por presión y desgarro. Son de forma oval (ley de Filhos-Langer: la herida se produce por desgarro y sigue el trayecto de las fibras que daña).

El trayecto reproduce la contextura del arma. Si la región en que se produce la lesión es facilmente depresible (abdomen), el arma puede penetrar profundamente empujando la pared, por lo que la longitud del trayecto puede ser mayor que la del arma (signo del acordeón). El orificio de salida suele ser de menor tamaño.

Lesiones punzo-cortantes

Predomina en profundidad pero tiene una considerable expresión lesional en la superficie cutánea. Son producidas por instrumentos de hoja dotados de punta aguzada (cuchillos, espada, puñal, bayoneta). Las heridas se producen por presión, penetración, sección y deslizamiento. El orificio de entrada tiene forma elíptica o en ojal con labios netos que tienen los bordes habitualmente no contundidos y sin puentes de tejido. Es de notar que si la hoja del elemento cortante tiene solo un filo se produce un extremo romo y otro agudo, si la hoja tiene 2 filos produce 2 extremos agudos, si hubo movimiento de la víctima o manipuleo del arma en ese extremo se produce una escotadura que generalmnete adopta la forma denominada “en cola de pescado”.

Lesiones contusocortantes

Presentan considerable expresión lesional tanto en la superficie cutánea como en profundidad.

Son producidos con instrumentos de poco o mucho filo pero de mucho peso como hacha, machete, azada, pala, sable.

Se producen por golpe con o sin deslizamiento.

Los bordes son anfractuosos e irregulares. No respeta el plano óseo. Pueden producir mutilación de fragmentos corporales.

Variables según quien las produce

1) Lesiones autoinferidas: se observan en casos de suicidio, pueden ser lineales, ubicadas generalmente en antebrazos o cara anterior del abdomen y otras son de mayor gravedad que llevan a al muerte y asientan en la acara anterior de las muñecas.

2) Lesiones de defensa: son cortantes o contuso-cortantes. Asientan en manos, antebrazos, representan los intentos de la victima de oponerse a agresión tal como se ve en los casos de degüello homicida.

Lesiones pasionales: se ven en mamas, rostro y genitales.

Harakiri: forma de suicidio ritual entre los orientales. Realizan la sección de la pared abdominal en un primer tiempo y luego exterioriza y seccionan las asas intestinales utilizando para ello espadas, cuchillos o puñales.

3) Lesión en acordeón de Lacassagne: ya fue descripta.

Degüello: es la sección del cuello a nivel de la zona anterior o anterolateral. Puede ser suicida u homicida. En el caso suicida esta en la región lateral y en el homicida esta en región anterior. La dirección: en el suicidio es oblicua hacia abajo y adelante, en el homicidio es horizontal. La profundidad: en el homicidio es importante, el en suicidio no es muy profunda pero es lo suficiente como para cortar los vasos venosos. En el caso del suicidio además hay retomas en el punto inicial de la lesión, que indican los intentos que efectúa la víctima antes de producirse la lesión mortal.

El informe médico-legal en caso de lesiones o muerte por arma blanca

Se debe determinar el tipo de lesión (cortante, punzante, etc). Se debe establecer la compatibilidad del arma (si es que ha sido secuestrada) con la lesión. Si hay varias lesiones se debe establecer el orden en que fueron producidas en base a la cronología de los signos inflamatorios. Se deben diferenciar las lesiones postmortem de las vitales (hay retracción de bordes e infiltración sanguínea, protrusión de grasa subcutánea y sangre fuertemente coagulada adherida en el fondo y bordes).

En el vivo se debe establecer Tipo de lesión Elemento productor Mecanismo de producción Grado de gravedad Posición de la víctima Data de la lesión

En el cadáver Tipo de lesión Elemento productor Mecanismo de producción Tiempo de sobrevida y capacidad de movimiento Caracteres de vitalidad Causa de muerte (si fue debida a la lesión o a complicaciones).Si fueron autoinferidas o provocadas por terceros.

Lesión por arma de fuego

Es la que utiliza energía de la pólvora para lanzar un proyectil a distancia.

Es dable recordar que esta determinación es importante jurídicamente pues el homicidio cometido con arma de fuego es genéricamente CALIFICADO (art. 41 bis del C.P. )

Clasificación

· Portátiles (pueden ser trasportadas por un solo individuo).

§ Armas cortas (revólveres y pistolas) la longitud no supera los 30 cm.

§ Armas largas (escopetas, carabina, fusil y rifle)

· No portátiles: no pueden ser trasportadas por un solo individuo (cañones, tanques, etc.).

Las heridas se dan por contusión y penetración (efecto directo), y por transmisión de la energía cinética (efectos indirectos).

Características de las lesiones por arma de fuego

Poseen un orificio de entrada, un trayecto intracorporal y un orificio de salida (depende de si la bala sale o queda alojada en el interior).

Orificio de entrada

Plano de ropa: solo tiene valor cuando el disparo se ha hecho a quemarropa. En este caso se aprecia deshilachamiento, escarapela de Simonin (se ve en la cara interna de la ropa, cuando el disparo fue realizado con la pistola apoyada, consiste en 2 zonas concéntricas oscuras separadas por una clara rodeando al orificio, resultante del ahumamiento por pólvora). El signo del calcado de Bonnet (si la víctima usa ropa blanca y el disparo fue con el cañón apoyado sobre la prenda suprayacente queda el dibujo de la trama de esta sobre la prenda blanca).

Plano de piel: , se deben ver el o los orificios (único, múltiple, orificio natural). La impronta del cañón del arma sobre la piel resultante de la acción quemante del arma es conocida como signo de Puppé.

Por el efecto contusivo del proyectil se produce un anillo contusivo-excoriativo (halo de contusión), por dentro y arriba del anterior se produce el halo de enjugamiento (por depósito de impurezas arrastra el proyectil en su salida del arma). Ambos anillos superpuestos conforman el “anillo de Fisch”. En caso de que haya cabello o ropa interpuesta estos elemento detendrán las impurezas por lo que el halo de enjugamiento no se forma. El de contusión siempre se forma independientemente de la distancia del disparo, además es un signo que atestigua el carácter vital de la lesión.

Los bordes del orificio de entrada son regulares e invaginados pero si debajo de la piel existe un plano óseo y se dispara con el cañón apoyado sobre la piel se produce el “golpe de mina de Hoffman” (los gases de la pólvora chocan contra el plano óseo y antes de que se produzca la solución de continuidad en el mismo hacen estallar la piel produciéndose un orificio estrellado con bordes quemados depositándose negro de humo y granos de pólvora en su interior y en el plano óseo.

La pólvora produce el denominado tatuaje debido a la acción de la llama (quemadura), incrustación de granos de pólvora y depósito del negro de humo. El tatuaje formado por los 2 primeros elementos es el denominado “tatuaje verdadero” ya que no se va con el lavado, mientras que el tatuaje formado por el negro de humo forma el “tatuaje falso” ya que desaparece con el lavado.

Plano óseo: son importantes los signos hallados a nivel craneal en especial cuando los disparos fueron a corta distancia. Signo de Benassi, es el tatuaje que se forma debajo del periostio rodeando al orificio de entrada, por el disparo con el arma apoyada.

Trayecto del proyectil: en su trayecto el proyectil lacera y desgarra partes blandas y fractura las estructuras óseas. El trayecto está constituido por tejido necrótico hemorrágico visceral. En cuanto a la forma y dirección puede ser único, múltiple, circungirante (cuando por ser de bajo calibre o por no tener suficiente fuerza se encuentra con estructuras como costillas o huesos del cráneo, las rodea y sale), migratriz (cuando ingresa dentro de un gran vaso puede ser arrastrado por la circulación).

Orificio de salida: es más pequeño, de bordes evertidos y con escasa infiltración hemática. No presenta anillo de Fisch ni tatuaje. En el extraño caso que el orificio de salida se produzca en una zona corporal en contacto con una zona dura puede observarse un anillo de contusión rodeando al orificio de salida que ha recibido el nombre de signo de Romanese.

Consideraciones prácticas

En la historia clínica de un lesionado por proyectil de arma de fuego debe constar ineludiblemente la intervención policial.

Se debe colocar de forma descriptiva la topografía cutánea de los orificios sin hacer consideración sobre si se trata de entrada o salida, si debe hacerse la descripción de un presunto ahumamiento como así también si se ha suturado el orificio o si se ha hecho una incisión quirúrgica sobre el mismo.

Todo proyectil extraído en un acto operatorio debe ser entregado a la autoridad policial, haciendo constancia de ello en acta, en la historia clínica o en el parte quirúrgico, debe ser firmado por el personal policial interviniente y por el médico.

Informe médico-legal en caso de lesión por arma de fuego

· Distancia de disparo

· Incidencia del proyectil

· Trayecto

· Posición de la víctima al recibir el disparo.

· Grado de supervivencia y capacidad de movimiento.

· Orden sucesivo de las lesiones

· La diferencia entre lesiones vitales y postmortem.

Quemaduras

Causas de quemaduras Agentes físicos Calor Quemaduras de primer grado: eritema, por vasodilatación, prurito y dolor por irritación de las terminaciones nerviosas. Hay hiperalgesia, es color rojiza.

Quemaduras de segundo grado: vesículas o ampollas por acumulación de líquido que no sobrepasa la capa basal, rodeadas de intensa vasodilatación y edema perilesional. Hay hipoalgesia y el color es blanco-rosada.

Quemaduras de tercer grado: hay destrucción de todos los elementos de la epidermis y la dermis por lo que la lesión adopta el aspecto de escara. Hay analgesia y el color es blanco pálido o negruzca. Carbonización: la muerte se produce por acción directa de la llama sobre el cuerpo. En el examen externo el cuerpo muestra color negruzco, aspecto seco y acartonado, a nivel del rostro los surcos se borran, en especial el nasogeniano. Hay típica expresión con cara abierta (cara de tortuga) y presidencia de piezas dentarias. Por acción del calor los músculos se retraen a predominio flexor (actitud de esgrimista o boxeador). ). A nivel de los miembros se producen desarticulaciones y amputaciones espontáneas. También puede haber estallido de las cavidades toráxica y abdominal como así también del cráneo. Los músculos y las vísceras adquieren el aspecto de carne cocida.

En caso que una persona se hallaba viva en el momento del incendio el negro de humo penetra en el árbol respiratorio, impregnando de negro la mucosa faringea, laringea, traqueal y bronquial (signo de Montalti). Al examen microscópico el tejido pulmonar muestra partículas de negro de humo en las luces bronquiales y en los sacos alveolares. Laboratorio: en el estudio espectrocópico de la sangre del cadáver se detecta la presencia de carboxihemoglobina.

Frío: Las lesiones pueden ser de carácter directo (por cristalización de agua intracelular) o por mecanismo indirecto (producidas por cambios en la microcirculación). Si la baja temperatura persiste la viscosidad de la sangre aumenta y junto con las alteraciones vasculares provoca lesiones isquémicas con necrosis.Cuando la totalidad del cuerpo se ve sometido a la baja temperatura se supera la capacidad de adaptación de los mecanismos termoregulatorios estableciéndose un estado de hipotermia, siendo incompatible con la vida una temperatura menor de 31 º C.

Electricidad

Radiaciones Pueden deberse a uso profesional (radiólogos), a errores terapéuticos (en tratamientos radiantes), en caso de accidentes (centrales nucleares), o por uso militar (artefactos explosivos).

Agentes químicos Acidos Las soluciones más concentradas producen escaras y/o úlceras.

Alcalis En contacto con membranas biológicas producen la combinación de proteínas y lípidos (saponificación), lo que explica el aspecto húmedo, tumefacto, untuoso y blanquecino de las lesiones.

Agentes biológicos Ej. peces

Lesiones por electricidad

Según su fuente de origen la electricidad puede ser:

· Atmosférica: produce lesiones y la forma de muerte se denomina fulguración.

· Industrial: produce lesiones y la forma de muerte se denomina electrocución.

Mecanismo de acción:

La corriente eléctrica será más peligrosa cuando sea mayor la intensidad y tensión y menor sea la resistencia del cuerpo.

La fuerza electromotriz o tensión eléctrica se mide en voltios (diferencia de potencial entre los 2 extremos de un conductor).

Baja tensión (hasta 120 volts) Media tensión (120 a 1200 volts) Alta tensión (1200 a 5000 volts) Megadistribución (5000 a 15000 volts)

Fibrilación ventricular Fibrilación ventricular más tetanización muscular y respiratoria Tetanización y efecto electrotérmico. Lesión de centros bulbares y efecto electrotérmico.

Intensidad

Se mide en Amperes (cantidad de electricidad que pasa por un conductor por segundo), toda corriente mayor de 100 miliAmperes es mortal.

10 – 25 miliAmperes: tetanización respiratoria.

25 – 80 miliAmperes: tetanización muscular y fibrilación ventricular.

70 miliAmperes a 4 amperes: directamente fibrilación ventricular.

Resistencia

Se mide en Ohmios (oposición del conductor al paso de la corriente) la piel actúa como barrera de resistencia (30.000 a 40.000 Ohms) cuando la piel esta mojada la resistencia baja a 500 Ohms e incluso 0 cuando el cuerpo está totalmente sumergido.

Ley de Ohm: intensidad (I) = tensión (V) / resistencia (R).

Conductividad

Se mide en siemens (facilidad del conductor para el paso de la corriente). La electricidad sigue siempre al conductor de mayor conductividad (o de menor resistencia) representada por la sangre primero y por los troncos nerviosos luego.

Efecto Joule: todo pasaje de una corriente eléctrica por un conductor genera calor (efecto electro-térmico), esto explica el porque de la quemadura eléctrica.

Causas de muerte por corriente eléctrica:

1. fibrilación ventricular

2. tetanización muscular general y respiratoria.

3. lesión de centros neurológicos bulbares.

4. efecto eléctrico térmico.

Formas de contacto:

· Contacto directo unipolar: el sujeto entra en contacto con un conductor recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y descarga a tierra (ejemplo tocar un cable pelado).

· Contacto directo bipolar: el sujeto entra en contacto estando ubicado entre 2 conductores, (dos extremos de un cable) recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y descarga a tierra. En el electroshock la corriente pasa de un conductor a otro atravesando el cuerpo pero no descarga a tierra porque el sujeto está asilado.

· Sin contacto directo con la fuente: existe un conductor eléctrico accidental (generalmente líquido) entre la corriente y el sujeto. Otro caso es el “arco eléctrico” por el que la corriente alcanza el cuerpo sin estar en contacto con ella, por ejemplo al estar a menos de 1,5 metros de un cable con 40.000 volts o a 3.5 de uno con 100.000 se recibe la corriente por medio del “arco eléctrico” sin llegar a tocarlo.

Por último y como se que son medios nabos estos se los explico por mi propia cuanta para que aprendan algo más, el “arco voltaico” es la flexión permanente e involuntaria que se produce al tocar un cable pelado por eso chiquitines si van alguna vez a probar si algo tiene electricidad háganlo con el dorso de la mano (así los patea) porque si lo tocan con la palma y tiene electricidad no los va a soltar ni mengueche.

La otra es que si tocan un cable y no están haciendo masa es decir no tocan al piso (descarga a tierra) no se van a electrocutar por mas que el cable lleve 13543513210354 volts, es por eso que las palomas pelotudas pueden pararse sobre cables de alta tensión (je a que nunca lo habían pensado).

Lesiones por electricidad

A nivel cutáneo:

· Lesión electroespecífica (lesión de Jellinek), es la lesión en la puerta de entrada de la corriente eléctrica. Puede no estar cuando la resistencia es 0. la lesión típica no excede los 4 – 5 mm de diámetro, es sobreelevada con centro deprimido, color grisáceo amarillenta, indurada con un halo serohemático o estar recubierta por una costra.

Todas las lesiones persisten de 8 a 10 días.

· Quemadura eléctrica: es por efecto Joule, produce escara cutánea seca e indurada, bordes sobreelevados netos o anfractuosos.

Muerte por electrocución

Aspecto externo:

· Electrocutado azul: por cianosis periférica debido a la tetanización respiratoria.

· Electrocutado blanco: debido a la fibrilación ventricular.

· También puede haber falso hongo de espuma.

Signos internos: no hay nada patognomónico. Se aprecia congestión visceral generalizada, manchas de Tardieu (petequias de las serosas) edema encefálico, en especial en el piso del IV ventrículo, EAP, desmielinización, cilindros de mioglobina en túbulos renales.

Si siguen vivos las secuelas pueden ser: conjuntivitis, queratitis, alteraciones psiquiátricas, neurológicas, musculares y cardíacas.

Muerte por fulguración

Puede ser por lesiones electro dinámicas, son similares a las producidas por electricidad industrial, las electro mecánicas, son contusiones, mutilaciones y heridas desgarradas provocadas por la energía descargada (rayos y centellas), lesiones electro térmicas, pueden llegar hasta la carbonización.

Las lesiones cuasi patognomónicas son arborizaciones de Lichtenberg, son lesiones color rojo vinoso lineales o ramificadas por vasoplejía termoeléctrica.

Medicina Legal Tocoginecología Forense

La Concepción

Desde el punto de vista médico-legal expresa el momento en que el óvulo es fecundado por el espermatozoide. A partir de este momento comienza la existencia de personas.

Hay quienes toman el criterio de la anidación (implantación) para definir el momento de comienzo de la vida. Esto, según Patitó no es válido, porque la implantación es algo circunstancial, un cambio de hábitat y, además hay actividad vital desde el momento de la fecundación.

· Personas por Nacer: las que están concebidas en el seno materno (Art. 63 Código Civil)

· Comienzo de la existencia: desde la concepción en el seno materno, y por ende tienen derechos (Art. 70 CC)

El Código Civil no contempló la posibilidad de fecundación “in vitro” (concepción fuera del vientre materno), pero tanto el “Pacto de San José de Costa Rica” (todos los niños tienen derecho a que se les respete la vida desde la concepción, cualquiera fuera el lugar donde se produzca) como la “Convención sobre los derechos de los Niños de la ONU” (son Niños todos los seres humanos desde la concepción hasta los 18 años) tienen, al ser pactos internacionales, jerarquías de normas constitucionales desde la reforma constitucional de 1994.

· Época de concepción: espacio de tiempo entre el máximo (300 días) y el mínimo (180 días) de duración del embarazo. Esta presunción admite “prueba en contrario” (significa que aparte de esos criterios de tiempo se puede recurrir a pruebas inmunogenéticas por ejemplo para conflictos de paternidad). (Art. 76 y 77 CC)

El Embarazo

Conjunto de cambios anatómicos y fisiológicos que experimenta la mujer a partir del momento de la fecundación de un óvulo y que finaliza en el momento del parto.

Aspectos Legales.

· Se reconoce el embarazo de la madre por la simple declaración de ella, su marido o las partes interesadas (parientes, acreedores de la herencia, Ministerio de Menores, etc.). No puede surgir pleito de filiación durante el embarazo, se tiene que postergar hasta después del nacimiento. La maternidad queda establecida aún sin reconocimiento de la madre por la prueba del nacimiento y la identidad del nacido.(Art. 65, 66, 78 y 242. CC)

· Duración del embarazo® Art. 77 (ya mencionado)

· Simulación de embarazo (embarazo fantasma, imaginario o seudociesis). Se observa en mujeres premenopáusicas o con deseos intensos de maternidad. Incluso tienen síntomas subjetivos y aumento del tamaño del abdomen (por grasa, gas, líquido) y mamas. En estos casos hay que descartar el uso de fenotiazidas -antipsicóticos- (provocan amenorrea, hiperPRL, agrandamiento mamario, galactorrea). Está contemplado en el C. Penal (art. 139) donde se establece prisión a la mujer que finja preñez o parto para darle derechos a su hijo que no le corresponden y al que altere la identidad de un menor (el médico que hace certificado de nacimiento).

Parto y Nacimiento

El parto es el hecho biológico por el cual el producto de la concepción es expulsado al exterior; el nacimiento es el proceso mediante el cual el producto de la concepción adquiere vida autónoma y comprende todos los hechos que ocurren desde el comienzo del período expulsivo y culmina con la ligadura del cordón. La “persona por nacer” se convierte en “persona de existencia visible”.

· Persona de existencia visible: todo ente que presente signos característicos de humanidad. (art 51 CC)

· No hay distinción entre nacidos espontáneamente y quirúrgicos. (art71)

· Tampoco hay diferencias hacia aquellos nacidos con imposibilidad de prolongar la vida o mueran después de nacer (por defectos orgánicos o prematuros). (art72)

· Nacimiento con vida: cuando los que asisten al parto observaron signos de vida u oyeron la respiración o voz del neonato (art 73 CC)

· Si murieron antes de estar completamente separados de la madre se consideran como si nunca hubieran existido. (art 74 CC)

· En caso de duda se presume que nació vivo

· Deberán realizarse certificados de nacimientos con todos los datos del nacido y de los padres. (art79 CC)

Identificación del recién nacido

La ley 24540 de 1995 estableció:

1. Todo nacido vivo o muerto debe ser identificado

2. Se identificará a la madre durante el trabajo de parto y al neonato antes del corte del cordón

3. La identificación se hará en una ficha donde conste los datos y las impresiones dactilares de la madre, los datos e impresiones plantares y palmares de los niños, los datos del identificador y del médico asistente, fecha y hora del nacimiento y los calcos (de la madre y del neonato)tomados al egreso.

4. En casos de que el niño se retire sin la madre, deberá identificarse a quien lo retire.

5. En los nacimientos domiciliarios o en tránsito, se identificarán en el Registro de las Personas o en el establecimiento asistencial.

Aspectos jurídicos de carácter penal relacionados

El Código Penal establece:

· Prisión en los casos de alteración del estado civil de otra persona (art 138 CP)

· Prisión o reclusión (3-10 años) más inhabilitación por el doble del tiempo para el funcionario público o profesional de la salud que falsifiquen o alteren un certificado de nacimiento, haya o no promesa remuneratoria. (art 139 CP)

Fecundación Asistida

La FA plantea cuestiones en el ámbito de la bioética y de la esfera legal. Actualmente no hay un marco legal que la regule. Hay varios proyectos, algunos más permisivos otros más restrictivos.

Aborto

En medicina legal, se define al aborto como la interrupción del embarazo en cualquier momento del mismo con la muerte del producto de la concepción. Es la muerte de la “persona por nacer”.

Clasificación Medico-legal del aborto

1) Aborto patológico o espontáneo

2) Aborto provocado

El aborto provocado se subclasifica en:

· Aborto doloso o criminal. Es el aborto intencional o doloso

· Aborto preterintencional. Es aquel que es causado con violencia sin haber tenido la intención de causarlo cuando el estado del embarazo es notorio o al autor le constare. Por ej: golpes a una embarazada para dañarla a ella, sin intención de provocaar un aborto.

· Aborto terapéutico. Es aquel que se realiza para evitar un peligro para la vida de la madre, y cuando éste no pueda ser evitado por otros medios.

· Aborto jurídico. Es el que se realiza cuando el embarazo proviene de un abuso sexual sobre una alienada

· Aborto accidental. Aquel que se produce sin intención. No es punible, pero puede ser objeto de un resarcimiento por una demanda civil por daños y perjuicios. Por ej: accidente de tránsito.

· Aborto por estado de necesidad. Se realiza para evitar un mal mayor inminente al que el autor a sido extraño.

Conducta criminal

La personalidad del delincuente está determinada por factores biológicos (elementos genéticos, neurológicos, endocrinos), psicológicos y sociales.

No hay una personalidad típica del delincuente, pero sí personalidades con mayores probabilidades de cometer delitos. Estas personalidades están descriptas como Personalidad antisocial (amoral, asocial, psicopática o sociopática) por la OMS, como Trastorno antisocial de la personalidad por DSM-IV o Psicópatas por Mc Cord & Mc Cord. Estas personalidades están caracterizados por:

· Descuido de las obligaciones sociales

· Endurecimientos de los sentimientos hacia los demás. Incapacidad de amar. Los demás son objetos para su propio placer.

· Transgreden las normas sociales. No se adaptan a ellas.

· Su conducta no se modifica a través de la experiencia. No pueden planear un futuro. Mentiras, estafas, deshonestidad.

· No toleran la frustración

· Proclives a conductas agresivas. Son impulsivos.

· Carecen de sentimiento de culpa

Los factores sociales son, hoy, los más importantes, ya que la desigualdad y la marginación provocan una sensación de vacío que predisponen a delinquir para obtener satisfacciones inmediatas.

Imputabilidad: es la capacidad de comprender la criminalidad de un acto o dirigir sus propias acciones. Es una condición jurídica que poseen todos los que tengan madurez psíquica, salud mental y el conocimiento no turbado.

Es un atenuante de homicidio (art 81 CP). La emoción violenta es un estado afectivo agudo reactivo, desencadenado por una vivencia y que se acompañan de manifestaciones somáticas y neurovegetativas.

Las emociones tienen manifestaciones corporales, que se manifiestan por una conmoción vegetativa y endocrina. Por ejemplo, las emociones más agresivas o ansiosas tienen manifestaciones más simpáticas, y el terror parasimpáticas.

La emoción violenta es una respuesta adaptativa del organismo ante el peligro de perder la integridad corporal y espiritual. Hay una lucha entre lo instintivo y la represión inconsciente, donde el resultado va a ser la pérdida de la reflexión, seguridad, tino y el sentido de las proporciones. Se produce un estado crepuscular de la conciencia.

Causa: Hay factores predisponentes (personalidad hiperemotiva, esquizoide, histérica, paranoide; inestabilidad emocional producida por sentimientos como amor, venganza, fracaso, fatiga, enfermedades, intoxicaciones) y desencadenantes (lesión sorpresiva de los bienes morales o materiales de gran magnitud)

Formas Clínicas:

· Inmediata

· Tardía la reacción se produce un tiempo después, pero no mucho, del desencadenante. En estos casos el sujeto estuvo expuesto a reiteradas injurias y en determinado momento explota (por ej. Ned Flanders)

· Diferida Hay un tiempo de latencia mayor. Durante este tiempo persiste la exaltación y el estado crepuscular de la conciencia. Se observa en personalidades esquizoides.

Uso indebido de drogas

Dependencia (OMS): estado psíquico y a veces físico, resultante del uso de drogas, caracterizado por conductas que siempre incluyen una compulsión a tomar la droga par experimentar sus efectos o par evitar el displacer que provoca su ausencia.

Abuso: uso excesivo, persistente o esporádico de drogas no relacionados con una práctica médica aceptable.

Droga: toda sustancia que puede modificar funciones psíquicas o somáticas

Adicción: Consumo continuo de drogas, cuyas dosis deben ser aumentadas progresivamente (tolerancia) para lograr el mismo efecto, y cuya privación producen un cuadro de abstinencia

Habituación: son casos de dependencia psíquica más que física, que se caracterizan por el deseo de experimentar los efectos placenteros de la droga

El uso indebido de drogas es un concepto que abarca no sólo a los toxicodependientes, sino también a las automedicaciones, perversiones, intentos de suicidios, etc.

En adictos suele haber un trastorno de la personalidad de base, factores sociales y familiares que influyen.

Ley 23737 de 1989

· Pena la fabricación, distribución, tráfico y venta de estupefacientes

· Pena, multa e inhabilitación para el médico que recete estupefacientes que no correspondan al uso terapéutico

· Se pena la tenencia de estupefacientes (1 a 6 años) aunque sea para uso personal (art 14) -1 mes a 2 años-.

· Además de la pena, debe recibir tratamiento de desintoxicación y rehabilitación. O solamente esto último en algunos casos de tenencia personal dejando las penas en suspenso.

· Si en 2 años, el drogón no colaboró con su tratamiento®Cárcel

· Principiante o experimentador casual®Plan educativo (no penas)

Medicina Legal SIDA

El SIDA, desde su aparición planteó interrogantes ético-legales. La ley 23798 de lucha contra el SIDA trató de dar solución a muchos de ellos:

· Secreto Médico.

Se debe respetar el secreto médico. Los profesionales de la salud y toda persona que por su profesión tiene conocimiento de que una persona tiene HIV o SIDA tienen prohibido revelarlo, salvo en las siguientes circunstancias:

a) A la persona enferma o a su representante legal si es un incapaz

b) A otro médico, cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de un enfermo o infectado

c) A los entes del Sistema Nacional de Sangre

d) Al director de la entidad hospitalaria o al jefe del servicio de hemoterapia, cuando sea necesario para la asistencia de la persona enferma o infectada

e) A los jueces, en juicios.

f) A los establecimientos de adopción. Esta información sólo podrá ser dada a los padres sustitutos, guardadores o futuros padres

g) A cualquier persona que deba tener acceso a dicha información para evitar un mal mayor, bajo la responsabilidad del médico

· Denuncia.

El SIDA es una enfermedad de denuncia obligatoria; no así los portadores de HIV, sólo los SIDA-Enfermedad. Se debe notificar los casos en 48 horas desde la confirmación del diagnóstico. También se deben notificar las muertes de los enfermos de SIDA.

· Pareja.

La comunicación de la enfermedad al miembro sano de la pareja debería realizarse si el infectado tiene conductas riesgosas o trastornos de la personalidad que hagan presumir que pueda darse la posibilidad de contagio. En este caso el médico tiene el deber legal y ético de informar ya que se evitará un daño. Este pensamiento proviene de la Doctrina Torassof (jurisprudencia americana, 1977, caso Tarasoff vs UCLA) que dice que el deber de la confidencialidad termina dónde comienza el peligro para terceros.

· Familia.

Se plantea igual que en el caso anterior. Sólo se justifica romper con el secreto cuando el paciente tiene conductas peligrosas para terceros

· Escuela.

Debe prevalecer la confidencialidad. Los padres del niño portador asintomático deberían informar a las autoridades de la escuela de la situación para que se tomen las medidas necesarias

· Responsabilidad médica.

a) Los médicos están obligados a prescribir pruebas diagnósticas a los grupos de riesgo de padecer HIV, previo consentimiento de estas personas. El médico deberá asegurar la confidencialidad, informarle al paciente del carácter infecto-contagioso de la enfermedad, las formas de transmisión y sus derechos a recibir asistencia adecuada. La notificación de la enfermedad se hace por duplicado, el duplicado le queda al médico firmado por el paciente

b) Es obligatoria la detección del virus en los bancos de sangre y desecharlas en casos positivos.

c) Es obligatoria la detección del virus en los tejidos para transplante (esto también está en la ley de transplantes)

d) La detección del virus del SIDA como examen preocupacional debe tener el consentimiento de la persona. La información no debe ser revelada al empleador salvo en los casos que el trabajo perjudique a la salud de la persona o si por las características del trabajo pueda transmitir el HIV.

· El paciente tiene derecho al conocimiento de la enfermedad; a no tratarse o internarse.

· Los médicos enfermos no pueden ejercer. La ley 17132 prohíbe a los médicos que padecen enfermedades infecto-contagiosas a ejercer la enfermedad.

· Debe respetarse la voluntad del enfermo terminal. Incluso, los condenados que estén enfermos en fase terminal pueden cumplir la pena en forma domiciliaria. La fase terminal de SIDA se considera en los siguientes casos (HIV+; más de una patología marcadora; CD4 menos de 50 por mm3; falta de respuesta al tratamiento; dificultad psicofísica para valerse por sí mismo.

MALTRATO INFANTIL

Comprende el abuso o injuria emocional, abuso sexual y/o trato negligente

a) Abuso Físico

Es el uso de la fuerza física por parte de padres, cuidadores o convivientes adultos, con el objeto de castigar al menor, provocándole daño físico intencional.

Indicadores:

· Lesiones de piel o hematomas en distintas partes del cuerpo, en diferente estado de cicatrización e insatisfactoriamente explicadas. Lesiones en forma de hebillas de cinturón, mano, látigo, etc

· Marcas de sogas en muñecas y tobillos

· Quemaduras de cigarrillo; de inmersión en agua caliente (lesiones en guante, botas o salvavidas

· Áreas de alopecia o hematomas cefálicos

· Hemorragias subdural, subaracnoidea, de retina o desprendimiento de ésta

· Diente flojo o ausente

· Lesiones internas (hematomas duodenales, ruptura de vena cava inferior, ruptura de hígado o bazo, traumatismo renal)

· Fracturas. Evidencia de FX viejas

b) Abuso Emocional

La crianza con exigencias y demandas de los padres que superan las capacidades del niño®Trastornos en el desarrollo de la personalidad e integración social.

Indicadores del niño:

· Hábitos inadecuados para la edad (chuparse el dedo por ej)

· Conductas extremas (agresivo, tímido, pasivo, exigente, etc)

· Rasgos neuróticos (trastornos del sueño, del lenguaje, inhibiciones en el juego)

· Reacciones psiconeuróticas (histeria, obsesiones, fobias, hipocondría, etc)

· Sobreadaptado (conductas tipo adulto)

· Retraso en el desarrollo psicofísico.

· Intentos de suicidio. Huye de casa.

Indicadores de los padres:

· Trato desigual con los diferentes niños de la familia

· Fríos, rechazantes, tienen expectativas irreales con respecto a los niños

· Critica excesivamente, se burla del niño.

· Antecedentes de maltrato de sus padres con él.

c) Abuso sexual

Consiste en la participación de un menor con un adulto en cualquier tipo de actividad sexual

Indicadores de la conducta del niño:

· Conducta sexual o conocimiento inapropiado para la edad (juegos marcadamente sexuales)

· Distraído, fantasea, conducta infantil. Mal rendimiento académico

· Fugas de casa, intentos de suicidio

· Relata el abuso sexual

· Temeroso, fóbico, especialmente hacia los adultos

· Imagen corporal distorsionada

· Sentimientos de culpa, mal concepto sobre sí mismo

· Muestra relación positiva con el ofensor. Inversión de roles

· Enuresis, encopresis, masturbación compulsiva

· Historia de hermanos abusados

Indicadores de los padres:

· Sobreprotector o celoso de su hijo

· Exhibe inapropiada afección (“libertades”) hacia el niño

· Alienta al niño a la prostitución, pornografía o actos sexuales en su presencia

· Frecuentemente ausente de casa. Alcohólico o toma drogas

· Misma enfermedad venérea que la víctima

· Ha sido abusado de niño

Indicadores físicos:

· Dificultad para caminar o sentarse, ropa interior manchada o rota, dolor o prurito genital

· Hemorragias en zona perineal

· Enfermedad venéra; embarazo

· Engrosamiento o hiperpigmentación de labios vaginales

· Diámetro horizontal de la apertura vaginal mayor a 4 mm en niñas prepúberes.

· Infecciones urinarias

· Tono rectal laxo

d) Negligencia

Es la insatisfacción de las necesidades básicas del niño (ropa, comida, higiene, educación, etc) a pesar de que el medio familiar dispone de las posibilidades socioeconómicos necesarias para evitarlas.

Indicadores físicos:

· Falta de higiene, mal vestido (inapropiadamente en relación con el clima), mal alimentado, cansado o desatento, abandonado y con falta de atención médica u odontológica

· Severa dermatitis del pañal, retraso madurativo

· Conducta delincuente (vandalismo, drogas, alcohol, etc)

· Relata falta de supervisación

· Pide o roba comida, llega tarde o falta a la escuela

· Intoxicaciones frecuentes

Indicadores en la conducta de los padres:

· Usan alcohol, drogas

· Familia desorganizada

· Tienen patología psiquiátrica (depresión severa) o enfermedades crónicas

· Viven en su propio mundo, aislados

· Historia de negligencia por sus padres

· No se lo puede localizar

e) Otras formas del maltrato infantil

Por ejemplo. Menores forzados a tomar alcohol o drogas, mendigar o robar, trabajar excesivamente, prostituirse

Otra forma de maltrato infantil es el Síndrome de Munchausen, dónde los padres producen síntomas en sus hijos, exponiéndolos a situaciones riesgosas como estudios cruentos, internaciones y hasta cirugías.

Aspectos legales de la violencia familiar

Los derechos del niño están protegidos por la Constitución Nacional desde 1994, al agregarse la ”Convención sobre los derechos del Niño”, y por la ley de “Protección contra la violencia familiar” (de 1994 también).

Ley:

· Toda persona que sea maltratada por algún miembro de su familia puede denunciarlo ante el juez

· Cuando las víctimas son menores o incapaces, ancianos o discapacitados, la denuncia la deberán hacer sus representantes legales. También están obligados a denunciar los servicios asistenciales sociales o educativos (directores de escuela), los profesionales de la salud y todo funcionario público que en razón de su labor tomen conocimiento con hechos de violencia familiar

· La ley le da a la víctima la oportunidad de pedir un mecanismo para que cese el hecho dañoso; estas son las medidas cautelares (exclusión del autor de la vivienda, prohibición de ingresar al domicilio, etc).

· El juez requerirá pericias psicológicas, socioambiental y médica

Ablación e implantación de órganos

Está reglamentada por la ley 24193, que dice:

· La ablación e implante de órganos y tejidos de personas vivas o muertas, sólo puede hacerse cuando los medios y recursos terapéuticos se hayan agotado, y que dichas prácticas no sean experimentales, sino que sea técnicas de uso corriente.

· La institución que regula el cumplimiento de las normas establecidas por esta ley es el INCUCAI (Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante)

· Una persona se considera fallecida, cuando persisten en forma ininterrumpida durante 6 horas como mínimo, los siguientes signos:

a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral con pérdida absoluta de la conciencia

b) Ausencia de respiración espontánea

c) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas

d) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos o instrumentales adecuados

· El fallecimiento debe ser constatado por 2 médicos de los cuales al menos uno debe ser neurólogo o neurocirujano, y además ninguno puede ser el médico tratante o asistente, ni integrar el equipo que realizará la ablación o implante.

· En 1998 se aprobó un protocolo de diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos, que sirve como guía para evaluar el fallecimiento en personas en terapia intensiva®está en la página 404 para quien le interese

· Los órganos que se pueden ablacionarse de personas vivas son los siguientes: riñón y uréter, elementos osteoarticulares y piel, órganos dentarios, córnea ( cuando se enucleó el globo ocular por alguna causa), médula ósea, páncreas, páncreas e hígado (segmentario)

· Cada paciente, dador o receptor deben ser informados de manera suficiente, clara y adaptada a su nivel cultural sobre los riesgos, secuelas, evolución previsible, limitaciones resultantes, posibilidades de mejoría para el receptor. Cuando el dador o receptor sea un incapaz el consentimiento informado lo debe dar su representante legal. El lapso entre información y ablación no debe ser mayor a 48 horas

· Los donantes vivos se permiten sólo en los casos en que se da consentimiento informado y cuando se estima que el procedimiento no le producirá efectos graves en la salud y existen perspectivas favorables para el receptor. El donante vivo debe ser mayor de 18 años, pariente consanguíneo o por adopción hasta 4º grado, cónyuge por más de 3 años o por más de 2 si tienen hijos.

· En el caso de trasplante de médula ósea el dador puede ser menor de 18 años, con autorización del representante legal (padres) y el receptor tiene que ser pariente. En estos casos (médula ósea) el dador mayor de 18 años puede no estar relacionados con el receptor.

· Cualquier persona mayor de 18 años puede autorizar la ablación de sus órganos para después de la muerte, además puede especificar el tipo de órgano que dona y el fin al que autoriza que se destine (para investigación o trasplante). Esta autorización no puede ser revocada por ninguna persona después de su muerte.

· En casos en que no haya dado su autorización en vida, la autorización puede ser dada (después de la muerte obvio) por los hijos mayores de 18, los padres, los hermanos mayores de 18 años, los nietos mayores de 18, los abuelos, cualquier pariente consanguíneo hasta 4º grado o pariente por afinidad hasta 2º grado. La oposición de una persona ubicada en el mismo grado de parentesco que el que consintió impide la realización de la ablación de los órganos. Ante la ausencia de las personas mencionadas, el que decide es un juez (debe expedirse en menos de 6 horas).

· En casos de muerte violenta se permite la ablación cuando no existe riesgo para el resultado de la autopsia. Se pedirá una autorización del juez de la causa (debe expedirse en menos de 6 horas)

· Obligaciones de los médicos: los médicos deben denunciar al INCUCAI los casos de enfermedades susceptibles de ser tratados por un trasplante, la lista de pacientes hemodializados, sus características y condiciones de manera semestral y los casos de muerte encefálica. Deben solicitar el consentimiento informado del dador y el receptor para efectuar una ablación e implante entre personas vivas

· Prohibiciones: Está prohibido realizar la ablación en internados en neuropsiquiátricos, mujeres en edad gestacional sin haber descartado embarazo en curso, por la inducción o coacción al dador para que de respuesta afirmativa, en los casos donde haya intermediación con fines de lucro y todos los casos que no estén autorizados por la ley.